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Fraude, malgasto y abuso

¿Sabía que…?

  • El fraude en la atención médica contribuye al alza en los costos de seguro médico.
  • El fraude en la atención médica reduce la cantidad de fondos disponibles para pagar por los servicios de proveedores honestos.
  • El fraude en la atención médica aumenta las primas de los empleadores y afiliados.
  • Health Net investigará las alegaciones de fraude, malgasto y abuso, y las denuncias de falta de cumplimiento en cualquier nivel administrativo.
  • La Unidad Especial de Investigaciones de Health Net es un recurso disponible para empleados, afiliados y proveedores de Health Net, así como para los delegados de Health Net: entidades de primera línea, intermedias y relacionadas.
  • Consulte los siguientes ejemplos de fraude y otros recursos.

Cómo presentar una denuncia

La Línea directa de fraude y la Línea directa de integridad de Health Net están disponibles las 24 horas, los 7 días, y las personas pueden optar por llamar de forma anónima.

Qué debe incluir en su denuncia:

  1. A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
  2. Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
  3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
  4. Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
  5. Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.

Consejos para identificar el fraude

En los siguientes enlaces encontrará explicaciones de los ardides de fraude más comunes que afectan a los afiliados.

En los siguientes enlaces encontrará información sobre otros asuntos importantes.

Ejemplos de fraude y falta de cumplimiento

Algunos ejemplos de fraude en la atención médica incluyen: Algunos ejemplos de 
fraude de atención médica por parte del proveedor:
  • enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
  • falsificar o alterar facturas o recetas
  • usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona
  • facturar por servicios que no brindó
  • falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
  • “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el brindado
Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
  • robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
  • falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
  • violar el Código de conducta de Health Net
  • insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes
Cinco condados con altas incidencias de fraude, malgasto y abuso*:
Condado de Broward, Florida | Condado de Harris, Texas | Condado de Kings, Nueva York
Condado de Los Ángeles, California | Condado de Miami-Dade, Florida

*Desde el 1 de julio de 2011, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid identificaron cincos condados con la incidencia más alta de fraude, malgasto y abuso.